Рост интереса к мультидисциплинарным проблемам ожирения у детей сопровождается возрастанием интереса к состоянию общего стоматологического статуса, а также стоматологической заболеваемости по отдельным нозологиям среди детей и подростков, страдающих ожирением. В поисках возможных взаимосвязей между детским ожирением и стоматологической патологией были проведены многочисленные исследования, посвященные распространенности и риску развития кариеса и заболеваний тканей пародонта среди детей и подростков с избыточным весом и страдающих ожирением.

deti s ozhyreniem

Наибольшее число исследований посвящено проблеме взаимосвязи ожирения и кариеса, поскольку в генезе обоих этих заболеваний есть общие факторы риска: нерациональное питание, диета с высоким содержанием сахара, употребление высокоуглеводной пищи, а также социальные факторы (доход семьи, гигиенические привычки и др.). 

Краткий обзор литературы

При исследовании постоянных зубов положительная связь между ожирением и кариесом зубов была выявлена в шести исследованиях, отрицательная связь была найдена в одном, и восемь не показали никакой связи. 

Из исследований, оценивающих смешанный зубной ряд (молочные и постоянные), четыре из обнаружили положительную корреляцию, одно — положительную корреляцию, и семь не показали никакой связи. Так шведские ученые, обследовавшие 2303 детей от 4 до 12 лет и 4305 детей в возрасте 10 лет, обнаружили положительную взаимосвязь с ИМТ и кариесом в обеих возрастных группах. Аналогичные результаты получены в двух обширных исследованиях детей с молочным и смешанным прикусом в Германии, в исследовании детей от 4,5 до 6,9 лет в США и детей от 8 до 12 лет в Индии. 

Различия в исследованиях могут быть связаны с тем, что ведущую роль в развитии стоматологических поражений при ожирении играют метаболические нарушения, выраженность которых не учитывалась в популяционных исследованиях взаимосвязи ИМТ и кариеса. В то же время у детей с декомпенсированной формой кариеса на фоне инсулинорезистентности наблюдали снижение минеральной плотности костей и изменение биохимических показателей минерального обмена, что свидетельствует о системном характере поражения костной ткани у этих пациентов.

По данным некоторых исследований, у детей с избыточным весом или страдающих ожирением наблюдается раннее прорезывание зубов, причем средняя разница между паспортным и зубным возрастом среди всех субъектов составляла 0,68±1,31 лет. Средние показатели зубной акселерации среди детей с избыточным весом и ожирением были 1,51±1,22 лет и 1,53±1,28 лет, соответственно. Ученые связывают зубную акселерацию с повышенным уровнем инсулиноподобного фактора роста-1 у обследованных детей с ожирением, который способствует ускоренному биологическому созреванию у данной категории пациентов.

Среди подростков с экзогенно-конституционным ожирением была установлена высокая частота воспалительных заболеваний тканей пародонта (90,5% — в возрасте 12 лет и 92,1% — в возрасте 15 лет), значительно превышающая показатели практически здоровых детей. В структуре воспалительных заболеваний пародонта у подростков с ожирением преобладали хронический катаральный гингивит и хронический гипертрофический гингивит, при этом характерна сильная положительная корреляционная связь между выраженностью воспалительных изменений в тканях пародонта и степенью тяжести, а также длительностью ожирения. При обследовании детей и подростков с ожирением было выявлено, что у всех обследованных детей имеется патология пародонта, что проявлялось наличием мягкого зубного налета, кровоточивостью десен после зондирования, наличием над- и поддесневого зубного камня, гиперемией слизистой оболочки полости рта, выделением вязкой и мутной слюны, воспалением пародонта.

Есть ли наследственность?

На сегодняшний день общепринятым является мнение, что развитие заболеваний ткани пародонта связано с наследственной предрасположенностью, микробным воздействием, гормональными, нейрогенными расстройствами, а также особенностями иммунного ответа и типа метаболизма. Согласно данным актуальных исследований, заболевания пародонта часто возникают на фоне эндокринноиммунологических изменений и сопровождаются нарушением обменных процессов в тканях пародонта.

Основные биологические механизмы для ассоциации ожирения с заболеваниями пародонта исследованы недостаточно. Предполагается, что ключевую роль играет большое количество секретируемых жировой тканью цитокинов и гормонов, совместно именуемых адипокинами, которые в свою очередь могут модулировать воспалительные изменения в тканях пародонта.

Как известно, одним из факторов локального иммунитета слизистой оболочки полости рта является постоянство микробной среды полости рта. В норме состав микроорганизмов полости рта представлен кокками, риккетсиями, спирохетами, фузобактериями, актиномицетами, находящимися в биологическом равновесии и адаптации, как между собой, так и с организмом хозяина и изменяющимися при различных заболеваниях.

Пародонтит у детей с избыточным весом и ожирением

Несмотря на то, что пародонтит считается инфекционным заболеванием полибактериальной природы, на сегодняшний день имеются лишь единичные сообщения, посвященные изучению изменений полости рта у детей с избыточным весом и ожирением. Ведущими инфекционными агентами, вызывающими пародонтит, принято считать такие микроорганизмы, как Porphyromonasgingivalis, Treponemadenticola, Tannerellaforsythensis и Fusobacteriumspp. Среди представителей микробиоценоза ротовой полости найдено более 700 различных микроорганизмов, однако их идентификация и количественная оценка остается довольно трудной задачей. В течение последнего десятилетия идут интенсивные поиски специфических возбудителей пародонтита и его начальной стадии — гингивита, основной причиной возникновения которых является действие микрофлоры зубного налета, однако до сих пор нет достоверных сведений о роли определенных микроорганизмов в развитии воспаления в тканях пародонта. Установлено, что частота выделения и количество микроорганизмов ротовой полости у людей с заболеваниями тканей пародонта значительно превышает такой показатель у здоровых. Так, результаты микробиологических исследований при гингивите свидетельствуют о росте количества актиномицетов (A.naeslundii, A.viscosus, A.israelli), трепонем, а также грамотрицательных палочек (Fusobacteriumnucleatum) и кокков (VeiMonellaparvula). Считается, что увеличение количества и вирулентности бактерий поддесневой зубной бляшки может вызвать пародонтит.

Большинство исследователей подтверждает взаимосвязь детского ожирения и заболевания тканей пародонта, обусловленную повышением уровней провоспалительных цитокинов TNFa , интерлейкина-1, и интерлейкина-8 в жидкости из десневой борозды у тучных подростков. Медиаторы воспаления, продуцируемые адипоцитами увеличенной при ожирении околоушной железы и накопленными в жировой ткани макрофагами связаны с низкоинтенсивным хроническим воспалением околоушной железы и ее гипофункцией, проявляющейся гипосаливацией. Негативное влияние ожирения на функцию слюнных желез также может быть связано с деятельностью гормонов стресса, связанных с гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой осью.

Предполагается, что при детском ожирении уменьшение выработки слюны, повышение частоты кариеса и воспаления тканей пародонта обуславливает негативное влияние ожирения на здоровье полости рта детей.

В последнее время все больший интерес для исследователей представляет оценка диагностического потенциала слюны при ожирении и инсулинорезистентности. Слюна главным образом (99%) состоит из воды, а 1% приходится на электролиты, белки, пептиды, полинуклеотиды, гормоны, ферменты, цитокины, антитела и другие вещества. В последние годы протеомические технологии быстрыми темпами внедрились в анализ слюны и подтвердили, что 20-30% слюнного протеома совпадает с плазменным протеомом. Обнаружено, что уровни в слюне таких биомаркеров, как кортизол, эстрадиол, тестостерон, альдостерон, инсулин и адипонектин коррелирует с их содержанием в крови.

Одним из наиболее широко изученных биомаркеров слюны является гормон кортизол. Повышенная выработка кортизола может привести к гипертонии, ожирению, центральной инсулинорезистентности и нарушению толерантности к глюкозе. В исследовании среди латинской молодежи с избыточным весом (N=211, мальчики = 119, девочки = 92, возраст между 8 и 13 годами) и риском развития диабета 2 типа, было показано, что кортизол негативно влияет на чувствительность тканей к инсулину, и обратно коррелирует с уровнем глюкозы натощак (г=0,23, р<0,01), функцией р-клеток (r=-0.24, p<0,05) и острой реакцией инсулина на глюкозу (г=-0.27, p<0,05). Слюна содержит свободный, биологически активный кортизол в отличие от всего кортизола в сыворотке крови или плазме. Кроме того, концентрация кортизола в слюне не зависит от скорости потока секреции слюны. Данные многонационального изучения атеросклероза (MESA) продемонстрировали связь между кортизолом слюны и маркерами воспаления, включая интерлейкин ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНО-а в плазме.

Многочисленные исследования свидетельствуют о высокой корреляции уровня глюкозы в слюне и крови, что позволяет использовать этот неинвазивный тест в диагностике сахарного диабета 2 типа при ожирении.

В современной литературе продемонстрированы повышенные уровни воспалительных биомаркеров, таких как маркеры оксидативого стресса, С-реактивный белок, фактор некроза опухоли-альфа, интерлейкин-6, и интерферона-гамма, в слюне у детей и взрослых, страдающих ожирением или избыточным весом. У подобных исследований впереди большие возможности Так, Williamson и соавт, сообщили о наличии в слюне 27 цитокинов, среди которых IL-1P, IL-1ra (агонист рецепторов), IL-2, IL-4, IL-5, IL6, IL-7, IL-8, IL-9, IL-10, IL-12, IL-13, IL-17, эотаксин, основной гормон роста фибробластов (FGF), колоний стимулирующий фактор роста (G-CSF), колоний стимулирующий фактор гранулоцитов-макрофагов (GM-CSF), интерферон (IFN)-y, интерферон-индуцируемый протеин (IP)-10, хемотаксический протеин моноцитов (MCP)-1, воспалительные макрофагальные протеины (MIPs)-1a, MIP-1P, тромбоцитарный фактор роста (PDGF)-BB, фактор некроза опухолей (TNF)-a, и сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF). Авторы обнаружили, что из 27 протестированных цитокинов, только 3 (IL-6, IFN-y и MIP-1P) имели достоверную корреляционную связь с их уровнем в плазме крови.

В слюне также можно определять маркеры инсулинорезистентности: адипонектин, висфатин, резистин, что представляет интерес в плане скрининговой неинвазивной диагностики метаболических раccтройств. Хотя концентрации отдельных воспалительных цитокинов и маркеров инсулинорезистентности в слюне могут быть ниже, чем концентрации в сыворотке, тем не менее их уровень отражает изменения в системных концентрациях данных веществ. Использование слюны в качестве альтернативы сыворотке крови дает определенные преимущества ввиду своей неинвазивности и отсутствия стресса для пациента, что позволяет рассматривать слюну в качестве потенциального диагностического материала у новорожденных, детей ясельного возраста, подростков и взрослых. Однако, несмотря на широту диагностических возможностей, методы оценки и анализа слюны на сегодняшний день не разработаны в связи с недостаточной информацией о ее биохимическом составе.

В последние годы были открыты мембранные транспортеры слюны, слюнные экзосомы и микропузырьки, их анализ также может использоваться в качестве биомаркеров различных заболеваний.

Обнаружено, что в слюне присутствуют многочисленные метаболические полипептиды, которые синтезируются локально и/или транспортируются из крови. Особый интерес вызывает пептид YY, который является гормоном насыщения, секретируемый L-эндокринными клетками эпителия кишечника. он высвобождается в кровь после приема пищи и регулирует пищевое поведение. Слюнной PYY поступает из крови, а также синтезируется в клетках вкусовых сосочков, и его рецептор, Y2R, экспрессируется на базальном слое клеток-предшественников эпителия языка и железах фон Эбнера (экзокринные серозные железы, находящиеся в углублении, окружающем желобовидные сосочки на спинной поверхности языка вблизи терминальной борозды). Увеличение уровня слюнного PYY, острое или устойчивое, обусловленное вирусным векторным переносом генов в слюнные железы, изменяет пищевое поведение. Введенный per os пептид индуцировал сильное чувство насыщения, и уменьшение потребления пищи и массы тела у тучных мышей, а его дефицит способствовал развитию ожирения.

Высокий риск развития ожирения связывают также с наличием малого количества копий гена амилазы слюны AMY1. Исследователи из Имперского колледжа в Лондоне, в сотрудничестве с другими международными учреждениями, изучили количество копий гена AMY1, присутствующего в ДНК тысяч людей из Великобритании, Франции, Швеции и Сингапура. Они обнаружили, что вероятность ожирения для людей с менее чем четырех копий гена AMY1 было примерно в восемь раз выше, чем у лиц с более девяти копий этого гена. Исследователи подсчитали, что с каждой дополнительной копией слюнной амилазы примерно на 20% снижались шансы ожирения. Исследование показывает, что органы людей могут по-разному реагировать на одинаковые тип и количество пищи, что приводит к увеличению веса у одних, но не у других.

Существенную роль в развитии ожирения отводят изменению микробиоты ротовой полости и кишечника, выражающееся в преобладании Firmicutes, что может способствовать поглощению моносахаридов. Было показано, что кишечная микробиота и микробиота ротовой полости имеют общие структуры; это связано с тем, что значительное количество бактериальных клеток ежедневно проглатываются со слюной. Оригинальное исследование микрофлоры ротовой полости, биохимии слюны и ряда регуляторных пептидов доказывает, что слюна людей с ожирением может уменьшить или изменить их чувствительность к пищевым ароматам за счет уменьшения выделения летучих химических веществ. Влияя на пищевое поведение тучных лиц, эти особенности слюны способствуют ожирению.

Обобщение исследования

Таким образом, между ожирением и состоянием ротовой полости существуют сложные взаимосвязи: ожирение вызывает ряд стоматологических заболеваний, а особенности функционирования органов полости рта, в свою очередь, способствуют возникновению ожирения. Несомненно, необходимы дальнейшие исследования, направленные на предотвращение этих заболеваний и раннюю неинвазивную диагностику метаболических изменений в организме по составу слюны.